雇員點(diǎn)評(píng)標(biāo)簽
職位描述
人身險(xiǎn)在線醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院
工作職責(zé)要求：
1、理賠案件審核
1、理賠案件審核
負(fù)責(zé)健康險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等）理賠申請(qǐng)的受理、初審及結(jié)論出具，確保符合保險(xiǎn)合同條款及監(jiān)管要求；審核醫(yī)療單據(jù)（病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等），判斷診療合理性、費(fèi)用合規(guī)性及保險(xiǎn)責(zé)任范圍；識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)案件（如疑似欺詐、過(guò)度醫(yī)療、責(zé)任爭(zhēng)議），及時(shí)提報(bào)協(xié)助調(diào)查。
2、風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)管理
應(yīng)用反欺詐規(guī)則及數(shù)據(jù)分析工具（如SQL、Excel）篩查異常理賠模式（如高頻就診、重復(fù)索賠）；確保審核流程符合《保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》及公司內(nèi)部合規(guī)要求。
3、跨部門協(xié)作與溝通
對(duì)接核保、客服團(tuán)隊(duì)，反饋高風(fēng)險(xiǎn)案件及條款優(yōu)化建議；向客戶解釋理賠結(jié)論，處理理賠爭(zhēng)議，必要時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)診療細(xì)節(jié)。
4、流程優(yōu)化與數(shù)字化適配
參與理賠規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動(dòng)AI輔助審核工具的應(yīng)用與迭代；定期輸出理賠數(shù)據(jù)分析報(bào)告，提出降本增效及風(fēng)險(xiǎn)防控建議。
2、風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)管理
應(yīng)用反欺詐規(guī)則及數(shù)據(jù)分析工具（如SQL、Excel）篩查異常理賠模式（如高頻就診、重復(fù)索賠）；確保審核流程符合《保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》及公司內(nèi)部合規(guī)要求。
3、跨部門協(xié)作與溝通
對(duì)接核保、客服團(tuán)隊(duì)，反饋高風(fēng)險(xiǎn)案件及條款優(yōu)化建議；向客戶解釋理賠結(jié)論，處理理賠爭(zhēng)議，必要時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)診療細(xì)節(jié)。
4、流程優(yōu)化與數(shù)字化適配
參與理賠規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動(dòng)AI輔助審核工具的應(yīng)用與迭代；定期輸出理賠數(shù)據(jù)分析報(bào)告，提出降本增效及風(fēng)險(xiǎn)防控建議。
任職資格：
1、教育背景：本科及以上學(xué)歷，保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等相關(guān)專業(yè)優(yōu)先。
2、專業(yè)知識(shí)與技能：
- 熟悉健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款、理賠流程及行業(yè)監(jiān)管政策。
- 能獨(dú)立解讀醫(yī)療單據(jù)（如診斷證明、手術(shù)記錄、藥品清單）。
- 熟練使用Excel進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析（如VLOOKUP、數(shù)據(jù)透視表）。
3、工作經(jīng)驗(yàn)：2年及以上健康險(xiǎn)審核經(jīng)驗(yàn),有健康險(xiǎn)主管工作經(jīng)歷者優(yōu)先
4、核心素質(zhì)：
- 高度責(zé)任心與風(fēng)險(xiǎn)敏感度，能發(fā)現(xiàn)單據(jù)矛盾點(diǎn)及潛在欺詐線索。
- 溝通能力強(qiáng)，能妥善處理客戶投訴及跨部門協(xié)作。
- 適應(yīng)高強(qiáng)度工作節(jié)奏，兼顧時(shí)效（如48小時(shí)內(nèi)完成小額案件審核）與質(zhì)量。
福利待遇：
2、專業(yè)知識(shí)與技能：
- 熟悉健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款、理賠流程及行業(yè)監(jiān)管政策。
- 能獨(dú)立解讀醫(yī)療單據(jù)（如診斷證明、手術(shù)記錄、藥品清單）。
- 熟練使用Excel進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析（如VLOOKUP、數(shù)據(jù)透視表）。
3、工作經(jīng)驗(yàn)：2年及以上健康險(xiǎn)審核經(jīng)驗(yàn),有健康險(xiǎn)主管工作經(jīng)歷者優(yōu)先
4、核心素質(zhì)：
- 高度責(zé)任心與風(fēng)險(xiǎn)敏感度，能發(fā)現(xiàn)單據(jù)矛盾點(diǎn)及潛在欺詐線索。
- 溝通能力強(qiáng)，能妥善處理客戶投訴及跨部門協(xié)作。
- 適應(yīng)高強(qiáng)度工作節(jié)奏，兼顧時(shí)效（如48小時(shí)內(nèi)完成小額案件審核）與質(zhì)量。
六險(xiǎn)二金、年終獎(jiǎng)、長(zhǎng)期服務(wù)獎(jiǎng)、高溫降溫補(bǔ)貼、激勵(lì)方案、免費(fèi)體檢、帶薪年假、節(jié)日&工會(huì)&生日福利......
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獎(jiǎng)金績(jī)效
年終獎(jiǎng)、長(zhǎng)期服務(wù)獎(jiǎng)、高溫降溫補(bǔ)貼等
工作地點(diǎn)
西安市未央?yún)^(qū)鳳城二路藍(lán)海風(fēng)中心28F
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職位發(fā)布者
梁超/金服西分人事崗
今日活躍
平安金服深圳平安綜合金融服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”），是中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司旗下子公司之一。作為平安集團(tuán)的共享平臺(tái)，為集團(tuán)保險(xiǎn)、銀行、投資各項(xiàng)金融業(yè)務(wù)，提供集中運(yùn)營(yíng)服務(wù)、遠(yuǎn)程銷售咨詢、客戶體驗(yàn)優(yōu)化及大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，為集團(tuán)戰(zhàn)略提供有力支持。深圳平安綜合金融服務(wù)有限公司成立以來(lái)，通過(guò)引入先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)模式，實(shí)行全流程改造，實(shí)施各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)優(yōu)化舉措，不斷提升服務(wù)能力，已成為中國(guó)金融運(yùn)營(yíng)服務(wù)供應(yīng)商的領(lǐng)軍企業(yè)。目前，公司已形成集中業(yè)務(wù)模式，建立了上海、深圳、成都、蘇州、洛陽(yáng)、合肥、內(nèi)江、濟(jì)南、西安九大集中作業(yè)中心。未來(lái)，公司將通過(guò)不斷創(chuàng)新、實(shí)踐，努力成為一家國(guó)際領(lǐng)先的綜合金融運(yùn)營(yíng)服務(wù)供應(yīng)商。
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