工作時(shí)間：
周一至周五9：00-18：00，要求現(xiàn)場(chǎng)辦公，節(jié)假日休息
職責(zé)描述：
負(fù)責(zé)參與慢病管理個(gè)案工作，憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，為慢病患者提供專業(yè)的健康評(píng)估、疾病管理指導(dǎo)與跟蹤服務(wù)，協(xié)助提升患者的健康水平和生活質(zhì)量，同時(shí)為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供專業(yè)支持與建議。
二、具體職責(zé)
（一）慢病管理個(gè)案工作
患者健康評(píng)估
運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢病患者的身體狀況進(jìn)行全面、細(xì)致的評(píng)估。包括但不限于病史詢問(wèn)、體格檢查、相關(guān)輔助檢查結(jié)果分析等，準(zhǔn)確判斷患者的病情和健康狀況。
結(jié)合患者的年齡、性別、職業(yè)、生活方式等因素，綜合評(píng)估患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)和潛在的健康問(wèn)題，為后續(xù)的個(gè)性化管理方案制定提供依據(jù)。
個(gè)性化管理方案制定
根據(jù)患者的健康評(píng)估結(jié)果，遵循臨床指南和最新研究成果，為每位患者制定個(gè)性化的慢病管理方案。方案內(nèi)容涵蓋藥物治療、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式干預(yù)等多個(gè)方面。
與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，確保他們理解管理方案的目的、方法和重要性，提高患者的依從性和參與度。
患者教育與指導(dǎo)
通過(guò)面對(duì)面交流、電話溝通、線上平臺(tái)等多種方式，為患者提供系統(tǒng)的疾病知識(shí)教育。包括疾病的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等，幫助患者樹(shù)立正確的疾病認(rèn)知。
指導(dǎo)患者正確使用藥物，包括藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)觀察等，提高患者的用藥安全性和有效性。
針對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式進(jìn)行具體指導(dǎo)，如制定合理的飲食計(jì)劃、推薦適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、糾正不良的生活習(xí)慣等，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康的生活方式。
個(gè)案跟蹤與監(jiān)測(cè)
定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化、治療方案執(zhí)行情況和生活質(zhì)量改善情況。通過(guò)電話、短信、微信等方式與患者保持密切聯(lián)系，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)和困惑。
監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，如血壓、血糖、血脂等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整管理方案，確保患者病情得到有效控制。
記錄患者的隨訪信息和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，建立完善的個(gè)案管理檔案，為患者的長(zhǎng)期健康管理提供依據(jù)。
異常情況處理
及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在慢病管理過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況，如病情加重、藥物不良反應(yīng)等，并進(jìn)行初步評(píng)估和處理。
根據(jù)異常情況的嚴(yán)重程度，決定是否需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)生或相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步診治，確?；颊叩陌踩徒】?。
與相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行溝通和協(xié)作，共同制定患者的治療方案，跟蹤患者的治療進(jìn)展，直至患者病情穩(wěn)定。
（二）團(tuán)隊(duì)協(xié)作與支持
經(jīng)驗(yàn)分享與交流
定期組織或參與內(nèi)部學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，分享自己在慢病管理領(lǐng)域的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間的知識(shí)共享和經(jīng)驗(yàn)交流。
為年輕醫(yī)生和護(hù)理人員提供專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，幫助他們提高慢病管理服務(wù)的能力和水平。
參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作
與營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師等多學(xué)科專業(yè)人員密切合作，共同為患者提供全方位、個(gè)性化的慢病管理服務(wù)。
參與多學(xué)科病例討論，為患者的診斷和治療提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)建議和意見(jiàn)，協(xié)助制定綜合治療方案。
協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)
參與慢病管理相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的制定和評(píng)估工作，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供專業(yè)支持。
對(duì)慢病管理工作中存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議，促進(jìn)慢病管理服務(wù)質(zhì)量的提升。
（三）其他工作
資料整理與總結(jié)
定期對(duì)慢病管理個(gè)案工作進(jìn)行總結(jié)和歸納，撰寫(xiě)工作總結(jié)報(bào)告，分析工作中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施和建議。
整理患者的健康檔案和隨訪資料，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性，為科研和教學(xué)工作提供數(shù)據(jù)支持。
崗位要求：
1.北京公立三甲醫(yī)院十年以上工作經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)以上職稱，執(zhí)業(yè)、資格證書(shū)連續(xù)注冊(cè)在有效期內(nèi)，有全科及家庭醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)優(yōu)先。 2.熟練使用信息系統(tǒng)，包括電子病歷系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)等，進(jìn)行患者信息的錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)和分析工作。
3.利用電腦和網(wǎng)絡(luò)資源，及時(shí)獲取最新的醫(yī)學(xué)信息和研究成果，不斷更新自己的知識(shí)體系，提高慢病管理服務(wù)的專業(yè)水平。
4.性格開(kāi)朗、具有團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，以患者為中心的理念，吃苦耐勞，敬業(yè)樂(lè)觀。